てんかんで障害年金を受給できる!認定基準と審査のポイント

悩む夫婦

てんかんの発作はいつ起こるかわからず、なかなか通常の日常生活を送ることが難しい方も多いのではないでしょうか。

そんなてんかん患者の生活を支えてくれる制度のひとつが障害年金です。今回は、てんかんの障害年金の認定基準から、申請のポイントなどをご紹介します。

 

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1 てんかんで障害年金が受給できる!

てんかんで障害年金が受給できることをご存知の方は少ないのではないでしょうか。てんかんは障害年金の対象となる病気です。

ただし、単に申請書類を提出すれば支給されるものではなく、日本年金機構の定める一定の基準を満たしている必要があります。

どのような場合に支給されるのか理解し、ポイントをおさえて申請することが重要です。

まず、障害年金の制度について簡単にご説明します。

障害年金とは・・・?

原則、病気やケガのために初めて病院を受診した日(初診日といいます)から1年6ヶ月後から受給することができます。

障害年金には初診日に加入していた年金制度に応じて2つの種類があります。

障害基礎年金

<支給対象>

〇病気やケガのために初めて病院を受診した日の加入年金制度が国民年金の方

・自営業、アルバイト、学生等

・厚生年金加入者の配偶者(第3号被保険者)

・20歳より前に初診日があり年金に加入していなかった方(先天性疾患等)

<年金額>

1級 年間97万4125円(月 8万1177円)

2級 年間77万9300円(月6万4941円)

障害厚生年金

<支給対象>

・初診日に厚生年金に加入していた方

※20歳より前に初診日があっても、厚生年金に加入していれば障害厚生年金の対象者です。

<年金額>

1級 報酬比例の年金額×1.25+障害基礎年金1級(年間97万4125円)

2級 報酬比例の年金額+障害基礎年金2級(年間77万9300円)

3級 報酬比例の年金額(最低保障額 年間58万4500円)

障害基礎年金では日本年金機構の定める障害等級1級又は2級に認定された方に、障害厚生年金では1級から3級に認定された方に障害年金が支給されます。

 

障害年金を受給するためにはおおまかにいうと2つの条件を満たしている必要があります。

(1)初診日の前日時点で、初診日のある月の前々月までの公的年金の加入期間の2/3以上の期間について、保険料が納付または免除されていること。

若しくは、初診日において65歳未満であり、初診日のある月の前々月までの1年間に保険料の未納がないこと。【保険料の納付要件】

 

(2)障害の程度が日本年金機構の定める基準に該当していること【障害の程度の要件】

(1)の保険料の納付要件を満たしていなければ、どんなに症状が重くても障害年金を受給することはできません。自分が納付要件を満たしているかは、お近くの年金事務所で確認することができます。

納付要件を満たしていることがわかれば、次に重要なのは(2)の障害の程度の要件です。初診日に国民年金に加入していた方は1級又は2級、厚生年金に加入していた方は1~3級のいずれかに認定される必要があります。

それでは、実際どのくらいの症状であれば認定されるのでしょうか。ここからはてんかんの認定基準についてご説明します。

 


2 てんかんの認定基準

障害年金では、傷病によって「このくらいの障害の程度であれば〇級相当」と基準が決まっています。これを障害年金の認定基準と言います。

てんかんの認定基準は「てんかんの発作の頻度」と「てんかんによる精神症状」の2つに分かれます。どちらか1つの基準で、障害の程度が障害年金がもらえる等級に達していれば、障害年金の受給が可能です。以下で順番にご説明します。

 

2-1 治療を行ってもてんかんの発作がでている場合

認定基準によると、てんかんの発作で各等級に相当する障害の状態は以下のように定められています。

等級 障害の状態
1級 十分な治療にかかわらず、てんかん性発作のA又はBが月に1回以上あり、かつ、常時の援助が必要なもの
2級 十分な治療にかかわらず、てんかん性発作のA又はBが年に2回以上、もしくは、C又はDが月に1回以上あり、かつ、日常生活が著しい制限を受けるもの
3級

十分な治療にかかわらず、てんかん性発作のA又はBが年に2回未満、もしくは、C又はDが月に1回未満あり、かつ、労働が制限を受けるもの

(※ただし、障害基礎年金の場合は支給されません。)

発作の種類は以下の4つです。

A 意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作
B 意識障害の有無を問わず、転倒する発作
C 意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作
D 意識障害はないが、随意運動が失われる発作

ただし、この発作の頻度については、抗てんかん薬の服薬や外科的治療によっててんかん発作が抑制されている場合は原則として認定の対象にならないので注意が必要です。

また、てんかんの発作とあわせて精神神経症状が出ている場合は、発作の状況と精神神経症状を総合的に判断され、認定基準よりも上の等級に認定されることもあります。

 

2-2 発作はおさまっているが精神神経症状がでている場合

てんかんでは、発作間欠期に幻覚や妄想、感情の起伏が激しくなる、異常行動などの精神神経症状が出現することも少なくありません。

抗てんかん薬によって発作がおさまっていても、こういった精神神経症状が出ている場合は、精神神経症状について障害年金の等級が判断されます。

認定基準によると、てんかんの精神神経症状で各等級に相当する障害の状態は以下のように定められています。

等級 障害の状態
1級 高度の認知障害、高度の人格変化、その他の高度の精神神経症状が著明なため、常時の援助が必要なもの
2級 認知障害、人格変化、その他の精神神経症状が著明なため、日常生活が著しい制限を受けるもの
3級

1 認知障害、人格変化は著しくないが、その他の精神神経症状があり、労働が制限を受けるもの
2 認知障害のため、労働が著しい制限を受けるもの

(※ただし、障害基礎年金の場合は支給されません。)

おおまかにいえば、常に誰かの援助がなければ日常生活がおくれない場合が1級、日常生活に支障が出ている場合が2級、仕事に支障が出ている場合が3級です。

平成28年9月より、認定基準をより具体的に示した「精神の障害に係る等級判定ガイドライン」が発表され、新たに審査の基準となっています。

この等級判定ガイドラインでは、診断書の記載事項である「日常生活能力の判定」及び「日常生活能力の程度」に応じて等級の目安が定められています。

※「日常生活能力の判定」と「日常生活能力の程度」とは

■日常生活能力の判定

日常生活にどのような支障があるかを7つの場面に分けて評価したものです。

※請求者が一人暮らしをした場合、可能かどうかで判断します。

(1)適切な食事 配膳などの準備も含めて適当量をバランスよく摂ることができる
(2)身辺の清潔保持 洗面、洗髪、入浴等の身体の衛生保持や着替え等ができる。また、自室の清掃や片付けができる
(3)金銭管理と買い物 金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできる。また、一人で買い物が可能であり、計画的な買い物がほぼできる
(4)通院と服薬 規則的に通院や服薬を行い、病状等を主治医に伝えることができる
(5)他人との意思伝達及び対人関係 他人の話を聞く、自分の意思を相手に伝える、集団的行動が行える
(6)身辺の安全保持及び危機対応 事故等の危険から身を守る能力がある、通常と異なる事態となった時に他人に援助を求めるなどを含めて、適正に対応することができる
(7)社会性 銀行での金銭の出し入れや公共施設等の利用が一人で可能。また、社会生活に必要な手続が行える

各項目を

できる
自発的にできるが時には助言や指導を必要とする
自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできる
助言や指導をしてもできない若しくは行わない

の4つの段階にわけて評価します。

■日常生活能力の程度

日常生活能力を総合的に評価したものです。

精神障害(病的体験・残遺症状・認知障害・性格変化等)を認めるが、社会生活は普通にできる。
精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には、援助が必要である。
精神障害を認め、家庭内の単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。
精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である。
精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である。

上記の5つの選択肢から症状にもっとも近いものを選びます。

具体的な等級の目安は次の通りです。
障害等級の目安(PDF)

まったくこのとおりに認定されるわけではありませんが、ひとつの大きな目安になります。

 


3 審査で重視される2つの書類

障害年金は書類審査です。審査官と一度も面談することなく提出した書類の内容ですべてが決まってしまいます。

どんなに症状が重くても、日常生活に支障が出ていても、提出した書類でそれが伝わらなければ不支給になってしまうこともありえるのです。

ここからは、障害年金の申請で特に重要な2つの書類とその記載のポイントをご説明します。

 

3-1 診断書

障害年金を申請するにあたって、一番重要なのは医師に作成してもらう診断書です。

でご説明したようにてんかんについて「このくらいの障害の程度であれば〇級相当」と基準が定められており、診断書の記載内容が重視されています。

そのため、てんかんで障害年金をもらえるかはほとんど診断書の内容で決まるといっても過言ではありません。

だからこそ、診断書にどれだけ詳細に発作の程度や頻度、治療・服薬状況、日常生活や就労への支障等を書いてもらえるかが重要なのです。

てんかんの障害年金の申請には年金機構指定の「精神障害用の診断書」を使用します。
診断書(PDF)

 

診断書作成のポイント

(1)治療を行ってもてんかんの発作がでている場合
服薬や治療状況について記載してもらう

障害年金の対象となるてんかんの発作は、服薬治療や外科的治療を行っても発作が抑制されないものです。

そのため、診断書に十分な治療が行われていることが記載されていることが必要になります。服薬している薬の内容、服薬頻度、これまでに行った治療の内容等をできる限り詳細に記載してもらいましょう。

 

受診前に発作の頻度や程度、精神神経症状の有無についてまとめておく

の認定基準でご説明したとおり、てんかん発作の等級判定においては発作頻度や発作の程度が最も重視されています。

医師は一日中つきっきりで見ているわけではないので、どのような発作がどのくらいの頻度で起きているかを十分に把握できていないこともあるかもしれません。

また、2-1でご説明したとおり、精神神経症状がでている場合は、発作の状況に加えて精神神経症状による日常生活への支障を考慮して、認定基準よりも上の等級に認定されることもあります。

精神神経症状がでている場合は、どのような症状がでているのか、仕事や日常生活にどのような支障が生じているのかを診断書に記載してもらう必要はあります。

医師に症状を十分に伝えるために、事前に発作の回数、持続時間、意識の有無、転倒や不随意運動の有無や詳しい状況、そして精神神経症状がでている場合はその症状や日常生活への支障等をまとめてから受診することをおすすめします。

 

(2)発作はおさまっているが精神神経症状がでている場合
受診前に日常生活状況についてまとめておく

てんかんの発作ではなく、てんかんに伴う精神症状で障害年金を申請する場合は、等級判定において、日常生活能力の程度が重視されています。

しかし、日常生活の状況について医師と十分に話ができている方は少ないのではないでしょうか。限られた診察時間内で症状のすべてを伝えることは困難です。医師に十分に伝わっていないために診断書の内容が実際の症状とそぐわないものになり、結果的に不支給になってしまうこともありえるのです。

もちろん実際の症状よりも重く書いてもらうことはできませんしするべきではありませんが、どんな症状があって日常生活や仕事にどんな影響が出ているかを伝え、症状に応じた診断書を書いてもらうことが重要なのです。

医師に症状を十分に伝えるために、事前にどんな症状がどのくらいの頻度であるのかや、日常生活のどんな部分に支障があるか、どんなことに困っているのか等をまとめてから受診することをおすすめします。

 

3-2 病歴・就労状況等申立書

診断書と並んで重要な書類が、病歴・就労状況等申立書です。

病歴・就労状況等申立書とは、発症から現在までの日常生活状況や就労状況を記載するもので、診断書のように医師に書いてもらうものではなく障害年金の請求者が自分で作成するものです。

どう書いていいのかわからない、何を書けばいいのかわからないと簡単に書いてしまう方もいますが、病歴・就労状況等申立書は日常生活にどのような支障がでているか、どんなことに困っているかを自分で伝えることができる唯一の書類です。

診断書では伝えきれない日常生活状況を伝えることのできる重要な書類なので、ポイントをおさえてしっかり記載することが重要です。

病歴・就労状況等申立書(PDF)
病歴・就労状況等申立書(続紙)(PDF)

 

病歴・就労状況等申立書作成のポイント

初診日から現在までの状況を3~5年に分けて記載する

病歴・就労状況等申立書には病気のために初めて病院を受診した日から現在までの日常生活状況や就労状況を記載する必要があり、記載要領では3~5年に分けて記載するように求められています。

覚えていないからといって10年、20年をまとめて書いてしまうと年金機構から書き直しを求められることがあるので、必ず3~5年の期間に区切って作成しましょう。

 

具体的に記載する

てんかんの場合は、発作回数が増えたり減ったりすることも多く、一時的に発作が減ったように思えても、その後、発作が増えることもあります。

そのため、現時点での発作の頻度だけでなく、それぞれの期間について発作の頻度や程度について記入することが重要です。そして発作によって生じた日常生活や就労への支障も具体的に記入しましょう。

また、てんかんによる精神症状が出ている場合は診断書に日常生活状況や就労状況について詳細に書かれていることが重要とご説明しましたが、どれだけ医師が協力的でも診断書の限られた枠内に記入できることには限りがあります。日常生活状況や就労状況を一番よくわかっているのは請求者本人やそのご家族です。

自分の症状、どんなことに困っているのか、支障を感じているのかをしっかり伝えるためにも、病歴・就労状況申立書が重要になります。

病歴・就労状況等申立書には客観的かつ具体的に記入しましょう。自分がどう感じたかではなく実際にどんなことがあったかを具体的に記入するように注意しましょう。とは言っても実際にどんなことを書けばいいのかわからない方も多いと思いますので、病歴・就労状況等申立書に記載するべき事項を一部例示します。

病歴・就労状況等申立書の記載事項

【てんかんの発作がでている場合】

  • てんかんの発作の頻度やその程度(意識障害の有無や持続時間)
  • 治療や服薬の内容
  • 発作によって生じたトラブルや日常生活への支障
  • 家族や周囲の人からの援助の有無やその内容

【てんかんの精神症状がでている場合】

  • 周囲の人(家族や友人等)との関係(人間関係でトラブルになることはなかったか等)
  • 日常生活でできなかったことや困っていたこと
  • どのような症状がどのくらいの頻度であるか
  • 家族や周囲の人からの援助の有無やその内容
  • 仕事をしている場合はその内容や周囲の人から受けている援助の内容、どのような支障が出ているか
  • その他障害に関する印象的なエピソード    等

 

診断書との整合性に注意する

障害年金の審査においては医師の作成した診断書と請求者の作成する病歴・就労状況等申立書の整合性が重視されます。

例えば、診断書ではできないと書かれているのに、病歴・就労状況申立書ではできると書かれている場合、病歴・就労状況等申立書の内容が足を引っ張って、適切な等級に認定されないこともありえるのです。

申請書類を提出する前に医師の作成した診断書と病歴・就労状況等申立書を見比べて、記載内容や症状の程度に矛盾がないかを確認してください。

この他の必要書類や、実際の手続きについてはこちらをご参照ください。
これなら私もできるかも!?障害年金の申請手続き7つのステップ

 


4 知っておきたい2つのポイント

4-1 知的障害やうつ病等の精神疾患を伴う場合の扱い

てんかんは幼少期に発現することが多い病気であり、幼少期に発現する場合、知的障害や発達障害を伴うことも少なくありません。

また、てんかん患者がうつ病や統合失調症などの精神疾患を発症することもあります。
てんかんや知的障害、うつ病はそれぞれ単独でも障害年金の対象となる疾患ですが、これらが併存している場合、障害年金ではどのように審査されるのでしょうか。

てんかんと知的障害やうつ病について別々に審査されるのではなく、両方の症状について総合的に評価して認定されます。

いずれかの症状が軽度であっても、2つの傷病があることで日常生活に支障が生じていれば、認定される可能性もあります。1枚の診断書にてんかんと精神疾患の、2つの傷病の状態を記入してもらうことも可能なので、てんかんと精神疾患が併存している場合は、両方の症状について診断書を書いてもらうようにしましよう。

ただし、基本的にてんかんは脳神経科、知的障害やうつ病は精神科や心療内科の対象疾患のため、1人の医師に2つの症状について診断書を書いてもらえない場合もあります。その場合は診断書の作成費用は余分にかかってしまいますが、それぞれの傷病について別々に診断書を書いてもらうようにしましょう。

 

4-2 20歳前に初診がある場合は所得制限に要注意!

通常、障害年金に所得制限はありませんが、20歳より前に初診日がある場合は所得による支給制限があるため注意が必要です。

通常、障害年金の支給を受けるためには初診日までに一定以上の保険料を納めている必要があるのに対し、20歳より前に初診日がある場合は年金に加入することができないため、納付要件は問われません。保険料を全く納めていなくても受給できる代わりに、受給者本人の所得による制限があるのです。

受給者の年間所得 360万4000円未満 360万4000円以上 462万1000円以上
障害年金 全額支給 1/2支給停止 全額支給停止

※所得とは・・・所得とは収入額からその収入を得るためにかかった必要経費と障害者控除等の諸控除を除いたものです。市町村役場で発行される所得証明書等で確認することができます。

受給者本人の年間所得が360万4000円以上あると障害年金の1/2が支給停止に、462万1000円以上の所得があると障害年金が全額支給停止になります。

扶養家族がいる方は、これに扶養家族1人につき38万円を加算した額が所得制限額になります。

ただし、70歳以上の老人扶養親族については1人につき48万円、16歳以上23歳未満の特定扶養親族については1人につき63万円が加算されます。

所得制限額を超えた場合、その年の8月分から翌年の7月分までの1年間、障害年金が支給停止若しくは減額になります。

所得制限について詳しくはこちらをご参照ください。
要注意!所得制限がある2つのケース

 


5 まとめ

今回は、障害年金におけるてんかんの認定基準や審査の際に考慮される事項をご説明しました。

てんかんでは、てんかんの発作の頻度若しくはてんかんによる精神神経症状の2つの基準が設けられています。
また、審査において重視される書類として

(1)診断書
(2)病歴・就労状況等申立書

をあげ、それぞれの書類を作成する際のポイントをご説明しました。

障害年金は1級に認定されれば少なくとも年間97万4125円、2級に認定されれば少なくとも年間77万9300円、3級に認定されれば少なくとも年間58万4500円が支給されます。

障害年金があるかないかで生活は大違いです。しっかりポイントを抑えた申請をして障害年金を受給しましょう。

 

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