自閉症で障害年金を受給できる!認定基準と受給するためのポイント

成人息子と母

自閉症は3歳までに症状が出現することの多い脳の機能障害で、正式には自閉症スペクトラムと呼ばれます。

自閉症は発達障害の一種で、主に対人関係やコミュニケーションに支障が生じます。障害のために社会に馴染めなかったり、中には障害のために日常生活を送ることもままならない方もいらっしゃるのではないでしょうか。

そんな自閉症患者の生活を支えてくれる制度のひとつが障害年金です。
今回はそんな障害年金について、認定基準から申請のポイントまで徹底解説します。

 

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1 自閉症は障害年金の対象疾患

自閉症(正しくは自閉スペクトラム症と呼ばれます)は発達障害の一種で、障害年金の対象となる病気です。

ただし、単に申請書類を提出すれば支給されるものではなく、日本年金機構の定める一定の基準を満たしている必要があります。

どのような場合に支給されるのか理解し、ポイントをおさえて申請することが重要です。

まず、障害年金の制度について簡単にご説明します。

障害年金とは・・・?

原則、病気やケガのために初めて病院を受診した日(初診日といいます)から1年6ヶ月後から受給することができます。

障害年金には初診日に加入していた年金制度に応じて2つの種類があります。

障害基礎年金

<支給対象>

〇病気やケガのために初めて病院を受診した日の加入年金制度が国民年金の方

・自営業、アルバイト、学生等

・厚生年金加入者の配偶者(第3号被保険者)

・20歳より前に初診日があり年金に加入していなかった方(先天性疾患等)

<年金額>

1級 年間97万4125円(月 8万1177円)

2級 年間77万9300円(月6万4941円)

障害厚生年金

<支給対象>

・初診日に厚生年金に加入していた方

※20歳より前に初診日があっても、厚生年金に加入していれば障害厚生年金の対象者です。

<年金額>

1級 報酬比例の年金額×1.25+障害基礎年金1級(年間97万4125円)

2級 報酬比例の年金額+障害基礎年金2級(年間77万9300円)

3級 報酬比例の年金額(最低保障額 年間58万4500円)

障害基礎年金では日本年金機構の定める障害等級1級又は2級に認定された方に、障害厚生年金では1級から3級に認定された方に障害年金が支給されます。

 

障害年金を受給するためにはおおまかにいうと2つの条件を満たしている必要があります。

(1)初診日の前日時点で、初診日のある月の前々月までの公的年金の加入期間の2/3以上の期間について、保険料が納付または免除されていること。

若しくは、初診日において65歳未満であり、初診日のある月の前々月までの1年間に保険料の未納がないこと。【保険料の納付要件】

 

(2)障害の程度が日本年金機構の定める基準に該当していること【障害の程度の要件】

(1)の保険料の納付要件を満たしていなければ、どんなに症状が重くても障害年金を受給することはできません。自分が納付要件を満たしているかは、お近くの年金事務所で確認することができます。

納付要件を満たしていることがわかれば、次に重要なのは(2)の障害の程度の要件です。初診日に国民年金に加入していた方は1級又は2級、厚生年金に加入していた方は1~3級のいずれかに認定される必要があります。

それでは、実際どのくらいの症状であれば認定されるのでしょうか。ここからは自閉症の認定基準についてご説明します。

 


2 自閉症の認定基準

障害年金では、傷病によって「このくらいの障害の程度であれば〇級相当」と基準が決まっています。これを障害年金の認定基準と言います。

自閉症は発達障害の一種のため、障害年金でも発達障害の認定基準で判断されることになります。
認定基準によると、発達障害で各等級に相当する障害の状態は以下のように定められています。

等級 障害の状態
1級 発達障害があり、社会性やコミュニケーション能力が欠如しており、かつ、著しく不適応な行動がみられるため、日常生活への適応が困難で常時援助を必要とするもの
2級 発達障害があり、社会性やコミュニケーション能力が乏しく、かつ、不適応な行動がみられるため、日常生活への適応にあたって援助が必要なもの
3級

発達障害があり、社会性やコミュニケーション能力が不十分で、かつ、社会行動に問題がみられるため、労働が著しい制限を受けるもの

 (※ただし、障害基礎年金の場合は3級の時は障害年金が支給されません)

おおまかにいえば、常に誰かの援助がなければ日常生活がおくれない場合が1級、日常生活に支障が出ている場合が2級、仕事に支障が出ている場合が3級です。

平成28年9月より、認定基準をより具体的に示した「精神の障害に係る等級判定ガイドライン」が発表され、新たに審査の基準となっています。

この等級判定ガイドラインでは、診断書の記載事項である「日常生活能力の判定」及び「日常生活能力の程度」に応じて等級の目安が定められています。

※「日常生活能力の判定」と「日常生活能力の程度」とは

■日常生活能力の判定

日常生活にどのような支障があるかを7つの場面に分けて評価したものです。

※請求者が一人暮らしをした場合、可能かどうかで判断します。

(1)適切な食事 配膳などの準備も含めて適当量をバランスよく摂ることができる
(2)身辺の清潔保持 洗面、洗髪、入浴等の身体の衛生保持や着替え等ができる。また、自室の清掃や片付けができる
(3)金銭管理と買い物 金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできる。また、一人で買い物が可能であり、計画的な買い物がほぼできる
(4)通院と服薬 規則的に通院や服薬を行い、病状等を主治医に伝えることができる
(5)他人との意思伝達及び対人関係 他人の話を聞く、自分の意思を相手に伝える、集団的行動が行える
(6)身辺の安全保持及び危機対応 事故等の危険から身を守る能力がある、通常と異なる事態となった時に他人に援助を求めるなどを含めて、適正に対応することができる
(7)社会性 銀行での金銭の出し入れや公共施設等の利用が一人で可能。また、社会生活に必要な手続が行える

各項目を

できる
自発的にできるが時には助言や指導を必要とする
自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできる
助言や指導をしてもできない若しくは行わない

の4つの段階にわけて評価します。

■日常生活能力の程度

日常生活能力を総合的に評価したものです。

精神障害(病的体験・残遺症状・認知障害・性格変化等)を認めるが、社会生活は普通にできる。
精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には、援助が必要である。
精神障害を認め、家庭内の単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。
精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である。
精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である。

上記の5つの選択肢から症状にもっとも近いものを選びます。

具体的な等級の目安は次の通りです。
障害等級の目安(PDF)

まったくこのとおりに認定されるわけではありませんが、ひとつの大きな目安になります。

さて、ここまで自閉症の認定基準についてご紹介してきました。
ここからは実際に障害年金をもらうためにどうすればいいのか、ポイントをご紹介します。

 


3 審査で重視される2つの書類

障害年金は書類審査です。審査官と一度も面談することなく提出した書類の内容ですべてが決まってしまいます。

どんなに症状が重くても、日常生活に支障が出ていても、提出した書類でそれが伝わらなければ不支給になってしまうこともありえるのです。

ここからは、障害年金の申請で特に重要な2つの書類とその記載のポイントをご説明します。

 

3-1 診断書

障害年金を申請するにあたって、一番重要なのは医師に作成してもらう診断書です。

2でご説明したように障害年金では、傷病によって「このくらいの障害の程度であれば〇級相当」と基準が定められており、等級判定ガイドラインでは診断書の記載事項を元に等級の目安が定められています。

そのため、障害年金はほとんど診断書の内容で決まるといっても過言ではありません。

だからこそ、診断書にどれだけ詳細に病状、日常生活の状況や就労の状況等を書いてもらえるかが重要なのです。

診断書(PDF)

 

診断書作成のポイント
(1)受診前に日常生活状況についてまとめておく

2の認定基準でご説明したとおり、自閉症の等級判定においては日常生活能力の程度が重視されています。しかし、日常生活の状況について医師と十分に話ができている方は少ないのではないでしょうか。

限られた診察時間内で症状のすべてを伝えることは困難です。医師に十分に伝わっていないために診断書の内容が実際の症状とそぐわないものになり、結果的に不支給になってしまうこともありえるのです。

もちろん実際の症状よりも重く書いてもらうことはできませんしするべきではありませんが、どんな症状があって日常生活や仕事にどんな影響が出ているかを伝え、症状に応じた診断書を書いてもらうことが重要なのです。

医師に症状を十分に伝えるために、事前にどんな症状がどのくらいの頻度であるのかや、日常生活のどんな部分に支障があるか、どんなことに困っているのか等をまとめてから受診することをおすすめします。

 

3-2 病歴・就労状況等申立書

診断書と並んで重要な書類が、病歴・就労状況等申立書です。

病歴・就労状況等申立書とは、発症から現在までの日常生活状況や就労状況を記載するもので、診断書のように医師に書いてもらうものではなく障害年金の請求者が自分で作成するものです。

どう書いていいのかわからない、何を書けばいいのかわからないと簡単に書いてしまう方もいますが、病歴・就労状況等申立書は日常生活にどのような支障がでているか、どんなことに困っているかを自分で伝えることができる唯一の書類です。

診断書では伝えきれない日常生活状況を伝えることのできる重要な書類なので、ポイントをおさえてしっかり記載することが重要です。

病歴・就労状況等申立書(PDF)
病歴・就労状況等申立書(続紙)(PDF)

 

病歴・就労状況等申立書作成のポイント
(1)出生から現在までの状況を3~5年に分けて記載する

自閉症で申請する場合、病歴・就労状況等申立書には生まれた日から現在までの日常生活状況や就労状況を3~5年に分けて記載する必要があります。

以下の期間に分けて、それぞれの期間についてその時の日常生活や就学、通院状況等について具体的に記載してください。

〇出生から小学校入学まで
〇小学校低学年
〇小学校高学年
〇中学生
〇高校生
〇これ以降の期間は3年~5年毎

覚えていないからといって10年、20年をまとめて書いてしまうと年金機構から書き直しを求められることがあるので、必ず3~5年の期間に区切って作成しましょう。

 

(2)具体的に記載する

自閉症の障害年金の認定においては、社会行動やコミュニケーション能力の障害によって生じる対人関係や意思疎通への支障が重視されています。

具体的にどのような支障が生じているのか、どんなトラブルがあったのかは、診断書では伝わりにくい部分です。

また、3-1で診断書に日常生活状況や就労状況について詳細に書かれていることが重要とご説明しましたが、どれだけ医師が協力的でも診断書の限られた枠内に記入できることには限りがあります。日常生活状況や就労状況を一番よくわかっているのは請求者本人やそのご家族です。

自分の症状、どんなことに困っているのか、支障を感じているのかをしっかり伝えるためにも、病歴・就労状況申立書が重要になります。

自閉症の場合、ご本人ではなくそのご家族が病歴・就労状況等申立書を作成することも多いのではないでしょうか。自分の家族のできないことばかり書くことは気がすすまないかもしれませんが、ここは割り切って、客観的に見てどうかを考えることが重要です。

また、ずっと一緒に生活している家族だと周囲から見るとできていないことでも当たり前になってしまって症状を認識できていないこともあります。病歴・就労状況等申立書を書くときは、客観性を意識して書くようにしましょう。

とは言っても実際にどんなことを書けばいいのかわからない方も多いと思いますので、病歴・就労状況等申立書に記載するべき事項を一部例示します。

病歴・就労状況等申立書の記載事項

  • 周囲の人(家族や友人等)との関係(人間関係でトラブルになることはなかったか等)
  • 日常生活でできなかったことや困っていたこと
  • どのような症状がどのくらいの頻度であるか
  • 家族や周囲の人からの援助の有無やその内容
  • 仕事をしている場合はその内容や周囲の人から受けている援助の内容、どのような支障が出ているか
  • 就学時の様子(不登校、集団行動ができない、学習の遅れ等)
  • 特別支援教育歴(特別支援学校、支援学級、普通学級における個別支援等)
  • 入院やグループホームやデイケア利用歴やその際の様子
  • その他障害に関する印象的なエピソード    等

 

(3)診断書との整合性に注意する

障害年金の審査においては医師の作成した診断書と請求者の作成する病歴・就労状況等申立書の整合性が重視されます。

例えば、診断書ではできないと書かれているのに、病歴・就労状況申立書ではできると書かれている場合、病歴・就労状況等申立書の内容が足を引っ張って、適切な等級に認定されないこともありえるのです。

申請書類を提出する前に医師の作成した診断書と病歴・就労状況等申立書を見比べて、記載内容や症状の程度に矛盾がないかを確認してください。

 


4 自閉症で障害年金を申請する際のよくある疑問Q&A

 

4-1 仕事をしていても受給できる?

自閉症の方の中には障害者雇用制度等によって働いている方も多いのではないでしょうか。

働いていると支給されないのではないか、そうお考えの方もいるかもしれませんが、障害年金では単に仕事ができているという事実だけで不支給になることはありません。

等級判定ガイドラインでは、就労状況と等級判定について次のように記載されています。

(1)『一般企業で就労している場合(障害者雇用制度による就労を含む)でも、仕事の内容が保護的な環境下での専ら単純かつ反復的な業務であれば2級の可能性を検討する。』

(2)『一般企業で就労している場合(障害者雇用制度による就労を含む)でも、執着が強く、臨機応変な対応が困難であることなどにより、常時の管理・指導が必要な場合は、2級の可能性を検討する。』

(3)『一般企業で就労している場合(障害者雇用制度による就労を含む)でも、他の従業員との意思疎通が困難で、かつ不適切な行動がみられることなどにより、常時の管理・指導が必要な場合は、2級の可能性を検討する。』

仕事をしているからといって障害年金の受給をあきらめることはありません。

しかし、実際には仕事ができている(仕事ができる程度に症状が軽い)として不支給になった、あるいは不利な等級で認定されたのではないかと思われる事例が多くあることも残念ながら事実です。特に精神疾患の方は就労の可否が認定に強く反映される傾向があります。

就労している場合、重要になるのは職場でどのような援助を受けているか、仕事にどのような支障が生じているか、職場での対人関係等の点です。

単に就労をしているというだけで支給されないことはありませんが、適切に認定されるためには、診断書や病歴・就労状況申立書で就労状況に ついて詳細に記載されていることが重要です。

 

4-2 初診日はいつになるの?

自閉症は先天性の疾患です。そのため、生まれた日が初診日になると誤解されている方も多いのですが、自閉症の初診日は「自閉症のために初めて医療機関を受診した日」です。

自閉症は通常、幼少期に症状が出現することが多い障害ですが、大人になってから症状が悪化し、そこで初めて自閉症であることが発覚する方も少なくありません。

たとえ幼少期から症状がでていたとしても、自閉症と指摘されることなく成長し、20歳を超えてから自閉症と診断された場合は、その日が初診日になります。

自閉症の場合は、初診日の証明が困難であるケースが多くあります。

自閉症は幼少期に症状が出現して病院を受診したり、乳幼児健診などで診断されることが多いため、障害年金を申請しようとした時には初診病院が廃院していたり、多くの医療機関のカルテの保管期間が5年であるために当時のカルテが破棄されていたりするためです。

初診病院で初診日の証明書類を書いてもらえない時は、初診日や通院時期が特定できる資料を提出する必要があります。

下記は資料の一例です。

  • PC上に残った来院日の記録、カルテの表紙等(カルテが残っていなくても受診日等の記録を残していることもあるので何らかの記録が残っていないか確認する)、前医からの紹介状
  • レセプト、処方箋、領収書、診察券、お薬手帳 等
  • 療育手帳、母子手 帳等
  • 過去に作成された診断書(保険会社に提出するものや障害者手帳取得の際に作成したもの)
  • 初診日に関する第三者からの申立書(第三者証明) 等

詳しくはこちらの記事をご参照ください。
障害年金の申請に必須!初診日証明の方法と書類の確認ポイントを解説

ただし、知的障害を併発している場合は、その程度によっては生まれた日が初診日と判断されることがあるので注意が必要です。

詳しくはこちらの厚生労働省の通達をご確認ください。
知的障害や発達障害と他の精神疾患が併存している場合の取扱い』(PDF)

 


5 まとめ

今回は、障害年金における発達障害の認定基準や審査の際に考慮される事項をご説明し、審査において重視される書類として

(1)診断書
(2)病歴・就労状況等申立書

をあげ、それぞれの書類を作成する際のポイントをご説明しました。

障害年金は1級に認定されれば少なくとも年間97万4125円、2級に認定されれば少なくとも年間77万9300円、3級に認定されれば少なくとも年間58万4500円が支給されます。

障害年金があるかないかで生活は大違いです。しっかりポイントを抑えた申請をして障害年金を受給しましょう。